* 신청자 : 홍길동(입금자와 이름이 다를경우 확실히 표기바랍니다.)

* 입금자명 : 홍길동

* 승차예정자 : 홍길동

* 입금시간 : 2월3일 22시쯤(대략적인 시간표기)

* 연락처 : 010-1234-5678

* 입금액 : 칠만원

* 구분 : 초/중등 택1

* 승차장소 : 동래/서면중 택1

* 기타 말하고 싶은 말씀을 남겨주세요

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